ΕΙΔΙΚΟ ΣΗΜΑ ΠΡΟΣΩΡΙΝΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ
για την ΑΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟΥ Νο  
Συνεργάτης:   ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ/ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ (Ιδιοκτήτη του Αυτοκινήτου)
Επώνυμο Όνομα Πατρώνυμο
Ημερομηνία Γέννησης

Διέυθυνση Κατοικίας ή Έδρα Εταιρείας
Οδός Αριθμός Περιοχή
Τ.Κ. Νομός Πόλη

Ημ/νία Αδείας Οδήγησης Είδος Αδείας Οδήγησης Αριθμός Αδείας Οδήγησης
Α.Φ.Μ. Δ.Ο.Υ. Α.Δ.Τ.

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ
Έναρξη Ασφάλισης Λήξη Ασφάλισης Τρόπος Πληρωμής Τρόπος
Είσπραξης

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟΥ
Αριθμός
Κυκλοφορίας
Χρήση Φορολογήσιμοι Ίπποι Κυβισμός
Θέσεις Μάρκα Ημ/νία 1ης Αδείας
Κυκλοφορίας
Έτος
Κατασκευής
Τρέχουσα Αξία Bonus/Malus Ημερομηνία Επετείου Ξένες Πινακίδες
Aδασμολόγητο Τύπος Καυσίμου Μικτό Βάρος
(τόννοι)

ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΙΣΧΥΕΙ ΜΟΝΟΝ ΕΦΟΣΟΝ Η ΕΝΔΕΙΞΗ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ΠΟΥ ΑΝΑΓΡΑΦΕΤΑΙ ΣΤΗΝ ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΚΑΙ ΣΤΟ ΠΡΟΣΩΡΙΝΟ ΣΗΜΑ ΠΡΟΚΥΠΤΕΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΟΥ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΥ ΤΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ.

ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ
(ΑΡΘΡΟΥ 5 §2 ν.489/76)
Ένδειξη Πιστοποίησης

Ασφαλιζόμενος
  
Διάρκεια Ασφάλισης
Από:    Έως: 

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΧΗΜΑΤΟΣ
Αρ. Κυκλοφορίας Εργοστ. Κατασκευής Τύπος/Χρήση

Πρακτορείο ΑΤΛΑΝΤΙΚΗ ΕΝΩΣΗ
ΑΝΩΝΥΜΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ
Αρ. Αίτησης
Ημερομηνία Έκδοσης
ΠΡΟΣΩΡΙΝΟ ΣΗΜΑ
(ΑΡΘΡΟΥ 5 §2 ν.489/76)
Ένδειξη Πιστοποίησης
Αριθμός Κυκλοφορίας
Τύπος / Χρήση
Εργοστάσιο Κατασκευής
ΔΙΑΡΚΕΙΑ: ΕΝΑΣ ΜΗΝΑΣ από την ημερομηνία και ώρα έναρξης του παρόντος.

ΗΜΕΡ/ΝΙΑ & ΩΡΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΑΤΛΑΝΤΙΚΗ ΕΝΩΣΗ
ΑΝΩΝΥΜΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ